Évaluation du Risque Cardio-vasculaire liée aux lipides : Quels dosages utiliser ?

Le bilan lipidique de routine étudie le Cholestérol LDL (LDL-C) (le mauvais cholestérol qui s’infiltre dans la paroi de l’artère), le Cholestérol non-HDL (non-HDL-C), l’Apoprotéine B (Apo B) et quelquefois un marqueur de l’inflammation : la Protéine C Réactive (CRP).
On a déjà évoqué le dosage de la Lipoprotéine (a) : Lp(a) et la question est de savoir si ces paramètres lipidiques « classiques » de routine peuvent remplacer son dosage pour l’évaluation du risque cardio-vasculaire ?
Des auteurs [1] se sont récemment penchés sur cette question importante ce d’autant qu’un taux élevé de Lp(a), retrouvé chez une personne sur cinq, constitue un facteur de risque génétique de maladie cardio-vasculaire (MCV), qu’il s’agisse d’athérosclérose ou de rétrécissement de la valve aortique cardiaque.
La lipoprotéine(a) est constituée d'une particule de type LDL avec de l'apolipoprotéine B liée à un autre élément l'apolipoprotéine(a).
De nombreuses recommandations internationales recommandent désormais un dosage unique de la lipoprotéine(a), mais ces recommandations ne sont pas appliquées en pratique, en considérant « à tort » que le risque de MCV est déjà pris en compte par les 3 éléments cités.
Or, la lipoprotéine(a) confère un risque six fois plus élevé de MCV que le Cholestérol LDL.
De plus, il est suggéré que le risque cardio-vasculaire associé à un taux élevé de lipoprotéine(a) est en partie lié à une légère inflammation.
Il était donc utile de quantifier la part respective de chaque élément dans la survenue d’une MCV.
Cette étude a été réalisée chez de plus 70000 hommes et 45000 femmes de Copenhague et issus d’une banque de données britannique.
Les informations sur les MCV relevées sont : décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde, ou intervention sur les artères coronaires, accident vasculaire cérébral ischémique ou maladie des artères des membres inférieurs.
L’utilisation ou non de statines au début du suivi a été prise en compte. Les anomalies génétiques du cholestérol LDL et/ou de la lipoprotéine(a) n'ont pas été prises en compte.
Chez ces personnes d’environ 60 ans avec 53 % de femmes (pour une fois…), 7 155 et 32 292 ont développé une MCV et 1 521 et 6 864 un accident vasculaire cérébral (AVC) au cours d'un suivi d’une douzaine d’année.
Chez les patients qui ne recevaient pas de statines au départ, les taux d’accident étaient expliqués respectivement dans les deux groupes (les 2 sources des personnes) pour 19 % et 13 % par le LDL-C, 22 % et 15 % par le non-HDL-C, 14 % et 16 % par l'apoprotéine B, et 0,2 % et 1,1 % par la CRP.
Chez les utilisateurs de statines, les valeurs étaient logiquement plus faibles pour tous les éléments : le LDL-C, le non-HDL-C et l'apoB expliquaient un pourcentage de risque plus faible chez les personnes traitées par statine que chez celles qui n'en recevaient pas. Cela n'est pas surprenant, car ces mesures ne sont pas des prédicteurs aussi fiables du risque cardio-vasculaire chez les personnes traitées par statine.
Chez les personnes avec une élévation de la lipoprotéine (a) : plus de 0,3 g/l, comparées à l'ensemble des individus inclus, les risques expliqués par le LDL-C, le non-HDL-C, l'apoB et la CRP étaient généralement similaires ou légèrement supérieurs.
Dans cette étude portant sur 528 790 personnes issues de deux cohortes de population générale, la fraction du risque de MCV et d’AVC, l’explication apportée par la mesure du LDL-C, du non-HDL-C, de l'apoB ou de la CRP chez les personnes traitées ou non par statine, était minime, voire négligeable et cette analyse permet de souligner l'impossibilité de se fier à d'autres mesures de laboratoire pour évaluer de manière significative le risque lié à la lipoprotéine(a).
Les points forts de cette étude comporte le fait qu'elle s'appuie sur une population générale, avec des données provenant de grandes cohortes, un suivi long et un nombre minimal de personnes perdues de vue.
Ces résultats montrent que d'autres mesures de laboratoire ne peuvent remplacer la lipoprotéine(a) en pratique clinique pour l'évaluation précise du risque de MCV et d’AVC.
Par conséquent, le taux de lipoprotéine(a) devrait être mesuré une fois au cours de la vie chez tous les individus, comme le préconisent déjà de nombreuses recommandations et déclarations de consensus à travers le monde. Il apparait donc qu’un taux élevé de lipoprotéine(a), généralement défini entre 0,3 et 0,5 g/l, devrait être une cible thérapeutique plutôt que de ne se concentrer sur d'autres paramètres lipidiques.
Cependant, un taux élevé de lipoprotéine(a) ne sera une cible thérapeutique valable une fois que les études, en cours, auront confirmé qu'une diminution de la Lp(a) réduit significativement le risque de MCV.
En conclusion, quel est le principal résultat ?
La fraction du risque de MCV expliqué par la mesure du Cholestérol LDL, du cholestérol non-HDL-C, de l'Apoprotéine B ou de la CRP chez les patients traités ou non par statine est minime, voire négligeable.
La mesure de la lipoprotéine(a) est nécessaire chez tous les individus pour une évaluation précise du risque cardio-vasculaire d’un individu donné avec des conséquences sur les décisions thérapeutiques à mettre en oeuvre.

Référence :
Thomas P.E. et al : Lipoprotein(a) cardiovascular risk explained by LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, ApoB, or hsCRP is minimal :
J Am Coll Cardiol 2025 Mar 19 : S0735-1097(25)00484-X.