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Gynécologie

Comment choisir sa bonne contraception ?
Focus sur le risque thrombo-embolique veineux

Le Pr Geneviève Plu-Bureau, le Dr Brigitte Raccah-Tebeka, le Dr Brigitte Letombe et le Dr Isabelle Héron, nos ambassadrices gynécologues d’Agir pour le Cœur des Femmes ont élaboré une fiche pratique sur les principaux modes de contraception. Cette fiche a pour objectifs d’Alerter sur les contre-indications de certaines contraceptions, d’Anticiper en identifiant les contre-indications à la prescription et d’Agir en adaptant la contraception en fonction de l’histoire clinique de la femme, de ses antécédents personnels et familiaux, de la tolérance et de la satisfaction de sa contraception. Elles ont fait un focus sur le risque de maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) chez certaines femmes avec les contraceptions hormonales combinées (COP) (contraceptions contenant un estrogène et un progestatif, encore appelées contraceptions estroprogestatives).

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Si les hormones, et en particulier la contraception hormonale, ont permis une avancée majeure de la vie des femmes, leur utilisation nécessite d’en connaitre les risques potentiels afin de proposer des stratégies thérapeutiques adaptées en fonction du risque individuel de chaque femme. Avant chaque prescription, il est nécessaire de recueillir l’ensemble des facteurs de risque vasculaire, ce risque constituant une des principales contre-indications à l’utilisation des estrogènes.
Les maladies veineuses thrombo-emboliques (MVTE) incluent les thromboses veineuses profondes (membres inférieurs, membres supérieurs, cerveau, système porte, vaisseaux du cou…) et l’embolie pulmonaire. Ce sont des maladies rares dont l’incidence augmente avec l’âge, elle se situe aux alentours de 1 à 3 /1000 dans les pays occidentaux tous âges confondus. Dans le contexte des femmes jeunes, cette incidence est 10 fois plus faible (1 à 2 pour 10 000 femmes non utilisatrices de COP). Il est maintenant clairement établi que les COP augmentent le risque de MVTE d’un facteur 3 à 6 par rapport aux non utilisatrices. Le risque augmente avec l’âge et avec un effet « starter » : ce risque est nettement plus important la première année d’utilisation. Il diminue les années d’utilisation suivantes tout en restant toujours significativement plus important comparativement aux femmes non utilisatrices de COP. Il dépend aussi de la dose d’estrogène et du type de progestatif dans la combinaison contraceptive. La présence d’une thrombophilie biologique congénitale augmente le risque de MVTE d’un facteur 30. Les antécédents familiaux, surtout au premier degré (mère, père, frère ou sœur) ou un nombre élevé d’apparentés atteint quel que soit le degré, constituent un facteur de risque majeur de MVTE.
La contraception progestative seule est particulièrement indiquée pour les femmes ayant une contre-indication aux COP. Les contraceptions progestatives seules qu’elles soient utilisées par voie orale, implant ou dispositif intra-utérin ne modifient pas les paramètres de la coagulation. Cependant leur utilisation est limitée par la survenue fréquente de saignements aléatoires.
La prescription sera adaptée aux éventuels effets secondaires lors des consultations de renouvellement. La COP est contre-indiquée formellement chez les femmes à haut risque vasculaire quelle que soit la voie d’administration et quelle que soit le type d’estrogènes ou de progestatifs combinés- utilisés.
La contraception progestative seule, en dehors de l’acétate de médroxyprogestérone injectable, n’est pas associée à une augmentation du risque veineux. Elle apporte donc une alternative intéressante dans les situations cliniques contre-indiquant la COC.

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