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MEDECINE VASCULAIRE

La Lipoprotéine(a) : un nouveau marqueur de risque cardio-vasculaire

Le Dr Jean-François Rénucci expert du risque cardio-vasculaire au CHU la Timone à Marseille, et ambassadeur d’Agir pour le Cœur des femmes nous rapporte les points principaux du consensus européen paru sur la lipoprotéine (a), qui est aujourd’hui reconnu comme étant un nouveau marquer d’accident cardio-vasculaire. De quoi s’agit-il ? que savons-nous exactement sur ce nouveau marqueur de risque, quand la doser ? et faut-il traiter un excès d’apoliprotéine(a) ?

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Le bilan lipidique classique mesure le cholestérol total, les triglycérides et le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL). Ensuite est calculé le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL), qui est fortement lié au risque de maladie coronarienne et d’accident vasculaire cérébral et n'inclut pas la mesure de la lipoprotéine(a) (Prononcer « lipo-protéine petit a » ou « L P petit a »).
1- Qu'est-ce que la lipoprotéine (a) ?
Les lipoprotéines sont des particules qui transportent le cholestérol et les triglycérides dans le sang. Elles sont composées de protéines (apolipoprotéines), de phospholipides, de triglycérides et de cholestérol.
La Lp(a) est une molécule de type LDL mais elle contient en plus une apolipoprotéine (a) ou apo (a) et, comme le LDL, également une molécule d'apolipoprotéine B (apo B). Elle a les mêmes caractéristiques de densité et de dimension que les LDL, ce qui en fait sa dangerosité.
La Lp (a) est en réalité connue depuis 60 ans mais le manque de données d'essais cliniques l'a fait être largement ignorée par la communauté médicale. Cela est principalement dû à l'absence de mesures de style de vie ou de thérapies susceptibles de réduire les taux sanguins de Lp (a). Les taux sanguins de Lp (a) sont en effet déterminés génétiquement, ce qui signifie que les facteurs environnementaux ont une influence très limitée sur les taux sanguins. Les taux sont rarement déterminés dans la pratique de routine, le dosage (qui coûte 19 euros) n’est d’ailleurs pas pris en charge par l’assurance maladie.
La LP(a) est fabriquée dans le foie et circule dans le sang tout comme les autres lipoprotéines. Pour simplifier à l’extrême, c’est une molécule de LDL avec une sorte de chaine latérale : l’apolipoprotéine a (d’où son nom) avec des effets délétères notamment sur la coagulation du sang (augmentation du risque de formation de caillots sanguins)
2- Un excès de lipoprotéine (a) est un accélérateur de la maladie cardio-vasculaire
Comme toutes les autres lipoprotéines contenant de l'Apoprotéine B, la Lp (a) peut pénétrer dans la paroi artérielle et favoriser des réactions inflammatoires, conduisant ensuite à l'athérosclérose car elle se lie à la muqueuse artérielle par son apolipoprotéine « collante » (a). La Lp (a) est un transporteur important de phospholipides oxydés qui sont fortement associés à la maladie cardiovasculaire athérosclérose.
- Lipoprotéine (a) et maladie coronarienne
Dans 36 études de cohorte, les niveaux de Lp (a) sont associés à un risque accru de maladie coronarienne (2 à 3 fois plus).
Le rôle de la Lp (a) dans le risque de rupture de plaque et de thrombose coronaire, et dans le risque de récidive de coronaropathie, a aussi été observé. Certains experts pensent qu’il y a un effet plus important sur le système de coagulation que sur la promotion de l’athérosclérose.
La génétique apporte des preuves solides d'un rôle direct de la Lp (a) dans le développement de maladies coronariennes. Cela a conduit les médecins à établir qu’une Lp (a) élevée est un facteur de risque de maladie cardiovasculaire.

- Lipoprotéine(a) et sténose valvulaire aortique
Les anomalies de la valve aortique sont assez fréquentes chez les personnes âgées. Un épaississement ou une calcification de la valve aortique sans obstruction significative, se retrouve chez 25 % des personnes de plus de 65 ans.
Chez certaines personnes, les feuillets de la valve aortique peuvent devenir rigides, entraînant un rétrécissement de l'ouverture de la valve aortique. S'il est grave, cela peut obstruer la sortie du flux sanguin du ventricule gauche. Un excès de LP a accélérerait le vieillissement des valves aortiques.
3- Quand doser la Lp(a), pour quels patients ?
Le dosage de la Lp(a) était initialement proposé une seule fois dans la vie pour établir un éventuel excès de risque cardio-vasculaire conduisant à renforcer la prise en charge des autres éléments modifiables (en pratique, viser une cible de LDL plus basse).
Actuellement, on estime que ce dosage est utile chez les patients avec hypercholestérolémie familiale, quand il y a une maladie cardio-vasculaire inexpliquée ou précoce ou chez les patients à risque intermédiaire.
Son dosage présente un intérêt dans la stratification du risque cardio-vasculaire en prévention primaire (chez les patients n’ayant jamais fait d’accident cardio-vasculaire) et pour identifier les patients à haut risque de récidive d’un accident cardio-vasculaire.
La Lp(a) doit être mesurée une fois dans les situations suivantes : sujets à haut risque cardio-vasculaire ou ayant des antécédents familiaux de maladie coronarienne prématurée, en cas d’hypercholestérolémie familiale, de diabète de type 1 ou de type 2 et d’insuffisance rénale chronique.
4- Quelles sont les valeurs des taux sanguins de lipoprotéine (a) ?
• Souhaitable : < 0,14 g/L
• Risque limite : 0,14 à 0,3 g/L
• Risque élevé : 0,31 à 0,5 g/L
• Risque très élevé : > 0,5 g/L



5- Comment traiter un excès de lipoprotéine (a)
Des médicaments anti-Lp (a) spécifiques sont en cours d’étude chez les patients présentant des taux très élevés de Lp (a) avec des variations attendues très importantes. Il s’agit de thérapies dites géniques (biothérapie).
Le seul traitement disponible actuellement consiste comme pour les hypercholestérolémies familiales majeures en la réalisation de plasmaférèses, c’est à dire de filtrer régulièrement le sang de ces patients.

Les messages essentiels à retenir
• La lipoprotéine (a) est constituée d’une particule LDL athérogène et d’une apolipoprotéine (a) potentiellement thrombogène.
• La lipoprotéine(a) est un important facteur de risque de développer une maladie coronarienne et un rétrécissement de la valve aortique.
• Sa concentration plasmatique est génétiquement déterminée.
• Son dosage est conseillé chez les sujets à risque cardio-vasculaire
• Des thérapeutiques spécifiques (notamment thérapies géniques) sont en cours de développement.

Référence bibliographique
Lipoprotéine a : consensus européen sur son rôle pronostique et sa prise en charge. Kronenberg F & al. Eur Heart J 14 oct. 2022

Mots clés : lipoproteine(a)- Risque cardio-vasculaire - maladie coronaire-rétrécissement aortique – traitement – thérapie génique – plaque de cholestérol- maladie athéromateuse

 
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