Greffe cardiaque et grossesse : naissance et renaissance

L’insuffisance cardiaque chronique est dans la majorité des cas une contre-indication à la grossesse car celle-ci peut mettre en danger la vie de la maman. Le coeur est, en effet, très sollicité, lors de la grossesse et de l’accouchement. Certains médicaments prescrits pour l’insuffisance cardiaque sont d’ailleurs pourvoyeurs de malformations (on dit qu’ils sont tératogènes) et leur arrêt risquerait de déstabiliser l’insuffisance cardiaque.

Le recours à une greffe cardiaque, solution thérapeutique ultime de l’insuffisance cardiaque chronique terminale, permet de restaurer une fonction cardiaque normale.

Il est donc tout à fait légitime qu’une patiente en âge de procréer, et qui ait été contre-indiquée à une grossesse en raison d’une insuffisance cardiaque très sévère, souhaite mener une grossesse en étant transplantée cardiaque.

Mener à terme une grossesse en étant transplantée cardiaque est possible mais avec des conditions préalablement requises :

- s’assurer de la bonne fonction du greffon cardiaque, par le centre référent en transplantation cardiaque, qui réalise des examens spécifiques et d’expertise: échocardiographie, examens des artères coronaires, éventuellement test d’effort ;

- s’assurer de l’absence de traitement tératogène avant la conception pour éviter les malformations foetales. Les immunosuppresseurs habituellement prescrits sont tératogènes et doivent être modifiés par le médecin cardiologue référent en transplantation. Toute modification d’immunosuppression peut engendrer un risque de rejet. Ce risque doit être pris en considération et discuté avec la patiente ;

- vérifier que toute pathologie extra cardiaque, comme une insuffisance rénale chronique, ne contre-indique pas la grossesse ;

- proposer un conseil génétique si la pathologie cardiaque à l’origine de la greffe cardiaque est génétique et peut être transmise au bébé. Des analyses génétiques sont alors proposées et une évaluation des risques de transmission est faite. Dans certains cas, une sélection d’embryons peut être réalisée.

La grossesse étant considérée à haut risque, le suivi est réalisé dès son début, mensuellement, par le centre référent en transplantation cardiaque et en gynécologie-obstétrique. Une attention particulière est portée à la surveillance des dosages d’immunosuppresseurs, surtout au 2ème trimestre, car ceux-ci fluctuent en raison des modifications physiologiques des volumes de distribution. Les prises de sang sont donc rapprochées. La tension artérielle et la créatinine sanguine sont également surveillées de manière attentive, en utilisant les mesures ambulatoires de pression artérielle. Les immunosuppresseurs sont pourvoyeurs d’hypertension artérielle et d’insuffisance rénale.

Les modalités d’accouchement sont discutées de manière collégiale entre obstétriciens, anesthésistes et cardiologues transplanteurs en fonction des données cardiaques. Les modifications d’immunosuppression à l’accouchement sont consignées dans le dossier, en raison des risques de rejet dans la période de post-partum. L’immunosuppression est en effet renforcée lors de cette période.

Le suivi cardiologique est renforcé dans les suites de l’accouchement pour vérifier l’absence de rejet, principal risque dans la période qui suit l’accouchement. Ce risque est prévenu par un renforcement du traitement anti-rejet.