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Statines en prévention primaire des Maladies Cardio Vasculaires, moins d’enthousiasme ?

Le vent souffle des États-Unis, où plus de 126 millions d’américains ont une maladie cardio-vasculaire (MCV) pour laquelle le rôle de l’élévation du cholestérol LDL (LDL-C) ne fait aucun doute. Face à ce bénéfice parfaitement bien établi en situation de prévention secondaire, le rapport bénéfices/risques des statines, en prévention primaire, avec un LDL-C élevé mais sans MCV patente, reste incertain.
Le Dr Jean-François Renucci ambassadeur expert d’Agir pour le Coeur des Femmes, médecin vasculaire au CHU de la Timone à Marseille, nous fait un commentaire éclairé de cette nouvelle publication.

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L’US Prevention Services Task Force (USPSTF) viens de reprendre ses précédentes recommandations, datant de 2016, pour des sujets entre 40 et 75 ans, sans MCV connue, ni antécédents d’hypercholestérolémie familiale, avec un LDL-Cholestérol (LDL-C ou mauvais cholestérol) inférieur à 1,9 g / L :

- Il existe un avantage à débuter un traitement par statines, d’intensité modérée, chez des adultes dont le risque de MCV à 10 ans est estimé à 10 % (c’est encore et toujours la fameuse évaluation du risque cardio-vasculaire) ou plus et en cas de dyslipidémie, de diabète, d’hypertension et/ou de tabagisme.

- Il est moins certain mais est possible de commencer débuter un traitement par statines, en prenant l’avis du patient en cas de risque CV à 10 ans estimé entre 7,5 et 10 % en présence d’un facteur de risque de MCV.

- Il n’y a pas de preuves suffisantes pour établir le rapport bénéfices/risques d’un début de traitement par statines à l’âge de 76 ans ou plus, quelle que soit l’estimation du risque à 10 ans.

Pour analyser ces 3 recommandations de manière plus approfondie, l’USPSTF, a repris les résultats de 22 études totalisant 90 624 participants suivis en moyenne 3 ans (Une seule étude porte sur des sujets de 70 à 82 ans).

Au total, il en ressort que la prise de statines entraine une réduction faible, mais statistiquement significative, du risque de mortalité, toutes causes confondues ainsi que du risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.

Ce résultat récent contredit celui d’une précédente analyse, datant de 2010, qui concernait des patients à haut risque CV en prévention primaire et qui n’avait retrouvé aucun bénéfice des statines sur la mortalité globale.

De plus, par opposition aux recommandations de 2016, l’USPSTF ne préconise plus l’usage de statines à faible posologie uniquement dans certaines situations précises car 12 des 22 études avaient recours à des posologies modérées et il est admis que la fréquence des effets secondaires croit avec l’augmentation des posologies.
Enfin, ces recommandations 2022 reconnaissent « une incertitude dans le risque individuel de prescription », en opposition avec celles de 2016.

Commentaires de notre expert :

Pour Agir pour le Cœur des Femmes, on peut aussi regretter que, dans ces études il n’y ait pas eu d’analyse spécifique chez les femmes car il est admis que les femmes, jusqu’ à 75 ans, ont un profil de risque calculé plus favorable que les hommes et donc que le rapport bénéfices/risques de la prise de statines est moins favorable dans le sexe féminin que dans le sexe masculin, ce qui n’est pas évoqué dans les recommandations 2022 de l’USPSTF.

En outre, il faut signaler que les critères d’inclusion ont été très variables selon les études et qu’ont pu être inclus des sujets ne relevant pas d’une prévention primaire. Il existe également une différence entre la signification « statistique » d’un essai et le bénéfice clinique réel notamment pour les catégories à faible risque, alors même que la possibilité d’effets secondaires reste identique.

Par ailleurs les seuils retenus pour définir un niveau de risque et une efficacité, de 5% ; 7,5 % ou même 10 à 20 % sont arbitraires, datant parfois de plusieurs décennies et n’ont pas intégré l’impact des modifications induites par une meilleure alimentation, une activité physique plus importante, un contrôle tensionnel plus satisfaisant ainsi que la diminution du tabagisme. L’appréciation du risque CV chez nombre d’individus n’est donc plus adaptée.

L’USPSTF, sur la base de ces études observationnelles, a constaté que les statines étaient sans effets défavorables sur les muscles, le foie, les nouveaux cas de de diabète, les troubles cognitifs ou le cancer. Mais, en pratique quotidienne, les effets « iatrogènes » rapportés ne sont pas si rares mêmes si les troubles musculaires sont souvent associés à un effet nocebo (l’inverse de l’effet placebo).

Dans certaines études observationnelles, leur fréquence est rapportée à 10 % conduisant à une réduction des doses, voire à un arrêt complet du traitement. Le risque de survenue d’un diabète est surtout à redouter chez des sujets déjà «pré-diabétiques ». Ces effets indésirables potentiels doit être prise en compte car il s’agit d’adultes en « bonne santé ».

De ce fait, l’USPSTF, comme d’autres grandes institutions notamment européennes, insiste sur l’importance de partager la décision avec le patient. Elle souligne aussi l’intérêt potentiel d’un arrêt d’un traitement par statines au-delà de 75 ans, de par un moindre bénéfice attendu en prévention primaire et un risque accru d’effets secondaires car il existe souvent une poly médicamentation à cet âge ; toutefois le bénéfice à poursuivre le traitement persiste…

Finalement on relève que près de 25 milliards de dollars sont consacrés, par an, aux statines. Ne serait-ce pas là l’une des clés du problème ?


Les statines sont une solution « facile » et efficace pour abaisser le LDL-C mais ne faudrait-il pa,s pour des sujets encore sains, créer un environnement plus sain, en favorisant l’activité physique et en promouvant une alimentation plus équilibrée. En ce sens recommandations USPSTF 2022 peuvent être vues comme une opportunité d’améliorer le devenir et l’épidémiologie des MCV.


Référence :
Habib A.R. et Al. : Statines for Primary Cardiovascular Disease Prevention. Time to Crumb Our Enthousiam. JAMA Intern Med ; 2022.

 

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