Quelle est la meilleure cible du cholestérol LDL à atteindre sous traitement en cas de maladie athéromateuse avérée ?

Le contexte :
Chez les patients présentant une maladie cardio-vasculaire (MCV) liée à l’athérosclérose, la stratégie de réduction du cholestérol LDL (le mauvais cholestérol) s’est progressivement intensifié au fil des recommandations qu’elles soient européennes ou américaines.
Les objectifs thérapeutiques ont récemment été abaissés, passant d’un seuil inférieur à 0,70 g/L à un objectif plus strict < 0,55 g/L respectivement chez les patients considérés comme étant à haut ou très haut risque d’accidents cardio-vasculaires.
Cette évolution repose sur une série d’études ayant démontré qu’une diminution plus importante du cholestérol LDL, obtenue par des statines de forte intensité ou associés à une autre thérapeutique s’accompagne d’une réduction significative du risque cardio-vasculaire (CV). Ces résultats sont à l’origine de la théorie dite du “lower is better” : « Plus c’est bas mieux c’est ».
Cependant, ces études ont principalement comparé des stratégies thérapeutiques entre elles sans évaluer directement l’impact de cibles spécifiques de cholestérol LDL, alimentant ainsi une controverse que l’on peut résumer ainsi : Est-il intéressant d’avoir des chiffres plus bas avec potentiellement davantage d’effets secondaires et peut être pas ou peu de bénéfices cardio-vasculaires ?
Les patients chez qui un traitement par statine est indispensable, rechignent à prendre ce traitement par crainte des effets secondaires alors qu’on leur a dit que l’intérêt était limité.
Pour atteindre ces nouveaux objectifs, on se heurte à la critique classique qu’il va falloir utiliser des doses plus importantes et/ou davantage de médicaments.
Toutefois, en l’absence de démonstration formelle, on peut encore se poser la question. Ainsi, par exemple les neurologues vasculaires traitent les AVC sur un objectif de LDL cholestérol < 0,7 g/l car une étude Française l’a formellement prouvé : SPARCL en 2006 par le Pr Pierre AMARENCO, alors qu’après un infarctus du myocarde, le consensus en vigueur est une cible < 0,55 g/l. Une nouvelle étude est en cours par la même équipe pour voir si la cible de 0,55 g/l n’est pas préférable. On notera que les patients recevaient dans la première étude 80 mg d’atorvastatine et dans la seconde, c’est 80 mg d’atorvastatine plus 10 mg d’ézetimibe soit donc un traitement plus intensif.
L’étude EZ-PAVE :
L’objectif de cette l’étude est d’évaluer si une stratégie de réduction intensive du cholestérol LDL, visant une cible < 0,55 g/L, est supérieure à une stratégie conventionnelle ciblant un cholestérol LDL < 0,70 g/L pour prévenir les événements CV chez des patients présentant une athérosclérose avérée.
La méthode : Il s’agit d’une étude randomisée réalisée dans 17 centres en Corée du Sud entre janvier 2021 et juillet 2022. Elle a inclu des patients âgés de 19 à 80 ans présentant un évènement CV documenté : un antécédent d’infarctus, un angor stable, une revascularisation artérielle, un AVC ou un accident ischémique transitoire, une artériopathie périphérique. Les 3048 patients étaient répartis entre une stratégie dite intensive visant un cholestérol LDL< 0,55 g/L et une stratégie plus conventionnelle avec pour objectif < 0,70 g/l. Dans chaque groupe, les patients recevaient une statine seule (rosuvastatine ou atorvastatine) ou une association statine plus ézétimibe, pour atteindre la cible lipidique.
Les résultatsportent sur 1 526 patients dans le groupe de stratégie intensive et 1 522 patients dans le groupe conventionnel, avec un suivi de 3 ans dans cette population à haut risque CV. Le cholestérol LDL atteint était de 0,56 g/L dans le groupe intensif contre 0,66 g/L dans le groupe conventionnel, témoignant d’une différence modérée mais significative d’intensité de traitement. Le critère combinant décès CV, infarctus du myocarde non fatal, AVC non fatal, revascularisation ou hospitalisation pour angor instable, est survenu chez 6,6 % des patients du groupe intensif contre 9,7 % dans le groupe conventionnel, soit une réduction du risque de 33 %. Ce bénéfice est principalement lié à une diminution des infarctus du myocarde non fatals et des revascularisations. De manière concordante, le critère combinant décès CV, infarctus du myocarde et AVC est également réduit : 2,3 % vs 3,6 %, confirmant la cohérence du résultat sur les événements ischémiques majeurs. Sur le plan de la tolérance, elle est comparable entre les deux groupes, sans augmentation des effets indésirables musculaires, des nouveaux cas de diabète ou de déséquilibre glycémique.
Les enseignements de l’étude :
- L’étude EZ-PAVE est l’une des premières études à comparer directement deux cibles de cholestérol LDL < 0,55 g/L vs < 0,7 g/L chez des patients ayant une maladie athéromateuse avérée.
- Une cible de cholestérol LDL < 0,55 g/L réduit significativement les événements CV.
- Une différence d’environ 0,1 g/L de cholestérol LDL suffit à produire un bénéfice clinique significatif. La réduction des événements est principalement liée à une diminution des infarctus du myocarde et des revascularisations.
- La stratégie intensive présente un profil de tolérance (effets secondaires) comparable à la stratégie conventionnelle.
Conclusion :
Chez les patients qui ont une une maladie cardio-vasculaire avérée, viser un LDL cholestérol LDL plus bas fait-il réellement mieux ?
L’étude EZ-PAVE tranche clairement : une cible à 0,55 g/L ralentit davantage la progression de l’athérosclérose qu’une valeur à 0,7 g/L, confirmant ainsi, comme l’indiquent les recommandations, l’intérêt d’un abaissement lipidique plus intensif.
Référence
D’après la communication : Yeong-Keuk Kim et al.« Intensive LDL cholesterol targeting in atherosclerotic cardiovascular disease: The EZ-PAVE randomized clinical trial »
American College of Cardiology 2026, La Nouvelle Orléans, 28-30 mars 2026.