Avec les nouvelles Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie parues en 2021, sur la prévention des maladies cardio-vasculaires, la plupart des femmes sont exclues (à tort ?) du traitement par statines en prévention primaire !

Pour une prévention optimale des Maladies Cardio-Vasculaires (MCV), plusieurs sociétés savantes publient régulièrement des Recommandations dont les mises à jour suscitent toujours des commentaires sur leur applicabilité dans « la vraie vie » et des comparaisons entre elles. On soulignera que si les études épidémiologiques et les essais thérapeutiques retenus par les experts sont les mêmes, ce sont les populations avec des niveaux de risque différents et le modèle d’organisation des divers pays qui expliquent les différences entre ce qui est proposé par les différentes sociétés.

En 2021, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) a préconisé un nouveau modèle d’estimation du risque d’événement cardio-vasculaire à 10 ans intitulé SCORE 2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2). Il s’agit de calculs qui prennent en compte différentes caractéristiques du sujet comme l’âge, le sexe, le fait de fumer, les chiffres de pression artérielle et de cholestérol… pour calculer la probabilité de faire une MCV dans une période donnée. En pratique un niveau de risque de 10 % à 10 ans signifie que sur 100 personnes qui présentent ces caractéristiques, 10 vont faire un accident dans les 10 ans qui viennent en l’absence d’intervention. Les plus sceptiques feront remarquer que même si l’on n’intervient pas, sur ces 100 sujets, 90 ne feront pas d’accident et donc on va les « traiter pour rien ». On sait que cette approche, qui tient compte du niveau de risque, est très importante pour traiter les sujets les plus menacés et qui donc vont en retirer un bénéfice important. La limite est le rôle considérable joué par l’âge dans le niveau de risque et une application stricte de cette méthode conduit à ne pas traiter des sujets jeunes, peu menacés dans les 10 ans et à sur traiter tous les sujets âgés forcément à risque élevé.
La situation idéale serait d’avoir à traiter peu de sujets pour éviter beaucoup d’événements, dans un laps de temps court et en plus avec un traitement peu couteux ! C’est globalement le cas, sauf pour le coût, en prévention secondaire (c’est-à-dire quand la personne a déjà fait un accident cardio-vasculaire ou cérébro-vasculaire), où la question ne se pose pas, car ces patients sont à haut risque de récidiver et les traitements prescrits sont rapidement efficaces. Le problème est plus difficile à résoudre en prévention primaire où ce sont « seulement des sujets à risque » d’évènements (qui ne surviendront que longtemps après ou peut-être jamais)… et qui, si on les traite, peuvent présenter des effets secondaires alors que l’indication pourrait être discutable, avec un coût important du traitement sur une période prolongée pour un bénéfice supposé. Bref au classique rapport bénéfice / risque s’ajoute le ratio coût/efficacité.

Selon les Recommandations 2021 de l’ESC, pour instaurer un traitement hypolipémiant par une statine, les seuils retenus sont un risque de MCV à 10 ans calculé par SCORE 2 >ou = à 7,5 % entre 40 et 49 ans et > ou = à 10 % entre 50 et 69 ans

L’étude observationnelle

Pour mieux appréhender l’impact de ces Recommandations dans la population, une étude de cohorte sur 66 909 sujets a été menée au Danemark sur la population générale de Copenhague chez des sujets âgés de 40 à 69 ans, apparemment en bonne santé avec une moyenne de suivi de 9,2 ans.


Les critères d’évaluation comprenaient l’éligibilité aux statines suivant les Recommandations et la qualité de l’estimation pour prédire la survenue d’événements liés aux MCV, en comparant les performances de ces Recommandations avec celles d’autres Recommandations : celles de l’American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) ; celles du Royaume-Uni (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) ; et celles de la Société Européenne d’Athérosclérose (European Atherosclerosis Society, EAS) / associée à l’ESC datant de 2019 puisque l’on va pouvoir comparer lors de ce suivi le nombre d’évenements réllement survenus par rapport à ce qui avait été prédit par le calcul.

Principaux résultats

Au cours du suivi sont survenus 2962 accidents non mortels et 4277 décès ont été observés. Le modèle européen SCORE 2 a mieux prédit le risque d’événement de MCV à 10 ans que les modèles proposés aux États-Unis et au du Royaume-Uni. En revanche, le nombre de personnes éligibles, c’est à dire susceptibles de recevoir un traitement par une statine était moindre. Il a été regardé combien de personnes seraient éligibles en fonction de la Recommandation utilisée. Pour les recommandations européennes ESC 2021, en prévention primaire chez les personnes âgées de 40 à 69 ans, 2862 sur 66 909, soit seulement 4 % étaient éligibles, contre 34 % avec ACC/AHA (Etats unis), 26 % avec UK-NICE (Royaume uni) et 20 % avec les Recommandations européennes ESC/EAS précédentes de 2019.

Peu de femmes étaient éligibles !

En applicant ces critères, la majorité des femmes n’auraient pas droit à un traitement par statine car l’estimation les place à un niveau de risque trop faible. On retombe sur le fait très classique du risque de MCV plus bas chez les femmes suivant ces modèles de calcul, ce qui est à l’origine de la croyance erronée d’une protection naturelle et de ce fait d’un moindre niveau de traitement.

Comme le nombre de sujets pouvant bénéficier du traitement dépend du seuil choisi, les auteurs ont calculé quel devrait être le niveau retenu pour ces Recommandations pour correspondre aux autres Recommandations pour obtenir un résultat similaire : SCORE 2 doit être réduit à 5 % pour correspondre aux Recommandations américaines, à 6 % pour correspondre à celles du royaume uni et à 7 % pour correspondre aux précédentes Recommandations européennes de 2019.
Une des limites importantes est que l’étude a été menée dans un pays à faible risque cardio-vasculaire. Les recommandations ont séparé les pays en 4 niveaux avec 4 modèles de calculs différents (la France est dans le risque le plus faible). Le Danemark est dans les pays à faible risque ce qui augmente d’autant plus le nombre de personnes à traiter pour éviter un événement.

Commentaires

Il a été reproché aux recommandations européennes de 2021 d’inciter fortement à la prescription des traitements médicamenteux, en se focalisant sur la prévention secondaire, avec un objectif de cholestérol tellement bas, qu’il va nécessiter pour être atteint, d’utiliser plusieurs médicaments, dont les plus récents qui sont aussi les plus couteux. On voit qu’il n’en est rien pour la prévention primaire, avec notamment les femmes, surtout parmi les plus jeunes, qui ne seraient plus traitées.











En conclusion :
Malgré un modèle de prédiction du risque cardio-vasculaire (SCORE 2) amélioré, les nouveaux seuils de traitement proposés par les Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie de 2021 réduisent considérablement l'éligibilité pour les statines en prévention primaire dans les pays européens à faible risque, en particulier les femmes et les sujets jeunes. Le choix d’un seul de risque « plus bas » pour déclencher la prescription d’un traitement par une statine, pourrait permettre de mieux prévenir les maladies cardiovasculaires, notamment chez les femmes.
Or il faut souligner et rappeler, qu’indépendamment du niveau de risque cardio-vasculaire, un taux de LDL cholestérol > 1,6 g/l constitue une indication de traitement quel que soit le contexte clinique et que l’objectif du LDL cholestérol < 0,55 g/l en prévention secondaire est parfaitement valide « quoi qu’il en coûte ».
Dans ce contexte, la prescription d’une statine adaptée reste un élément fondamental de la prévention des MCV, y compris en prévention primaire, le plus difficile étant peut-être de convaincre les patient(e)s de les prendre…


Référence :
Mortensen MB, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Statin Eligibility for Primary Prevention of Cardiovascular Disease According to 2021 European Prevention Guidelines Compared With Other International Guidelines. JAMA Cardiol. 2022 Jul 6.